Транскрипт
1 Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Новосибирск,
3 Департамент здравоохранения Новосибирской области ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» Новосибирский государственный медицинский университет Организационнометодическая работа в центральной районной больнице Методические рекомендации Новосибирск,
4 УДК ББК 51 О 27 Организационно-методическая работа в центральной районной больнице / В.М.Чернышев, В.В.Степанов, И.А.Цыцорина, Л.С.Шалыгина, В.И.Крокус. Новосибирск с. В методических рекомендация кратко изложен порядок и объем работы, который выполняет одно из важнейших структурных подразделений центральной районной больницы организационно-методический кабинет. Приведены положения об ОМК, больничных комиссиях (КИЛИ. ЛКК и др.), должностные инструкции на сотрудников кабинета и образцы некоторых документов. Рекомендации могут быть использованы работниками областных учреждений, оказывающих организационно - методическую помощь центральным районным больницам, а также руководителями здравоохранения муниципального уровня, в том числе главными врачами ЦРБ. Могут применяться в организации педагогического процесса при подготовке организаторов здравоохранения и повышении квалификации руководящих кадров, прежде всего специалистов по организационно - методической - ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» 3
5 Содержание 1. Введение Планирование деятельности здравоохранения района Анализ деятельности структурных подразделений ЦРБ и ЛПУ района Стратегическое планирование в здравоохранении Текущее планирование деятельности здравоохранения района Организация выездной медицинской помощи жителям сельских районов Работа по повышению квалификации медицинских работников Гигиеническое обучение и воспитание населения Организация работы совещательных и контролирующих органов ЦРБ.. 27 ПРИЛОЖЕНИЯ: 1. Примерное положение об организационно-методическом кабинете центральной районной больнице Должностная инструкция заместителя главного врача по организационно-методической работе Примерная должностная инструкция врача-методиста организационно-методического кабинета ЦРБ Должностная инструкция фельдшера организационно- методического кабинета Должностная инструкция районного специалиста Должностная инструкция специалист в области медицинской статистике со средним медицинским образованием Методические рекомендации по расчету статистических показателей здоровья населения и деятельности организаций здравоохранения График предоставления информации должностным лицам ЦРБ Структура годового плана работы ЦРБ
6 10. График постоянно проводимых в ЦРБ мероприятий Задание на выезд в районы Отчет о выезде в районы Краткие рекомендации по составлению тестов для оценки знаний Положение о медицинском совете Положение о комиссии по изучению летальных исходов Положение о лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) Положение о порядке организации и проведения лечебноконтрольных комиссий лечебно-профилактических учреждениях Положение о врачебной комиссии (ВК) Положение комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций (КПВБИ) Положение о комиссии по стандартизации (КС) Примерное положение о совете по сестринскому (фельдшерскому, акушерскому) делу медицинской организации Типовое положение о комиссии по охране труда Положение о пожарно-технических комиссиях в учреждениях здравоохранения Инструкция о порядке регистрации, рассмотрения и разрешения обращений граждан (пациентов) Положение об аппаратных совещаниях у главного врача Рекомендации по оформлению некоторых документов Карта экспертной оценки качества экспертизы временной нетрудоспособности Краткие рекомендации по подготовке и оформлению решений Медицинского Совета Карта экспертной оценки летального исхода Положение о сопоставлении клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов А Н К Е Т А (образец) для проведения опроса пациентов 150 Литература
7 1. Введение Российское здравоохранение существенно изменилось в последнее десятилетие. Реформы расширили хозяйственную самостоятельность руководителей лечебно - профилактических учреждений. Возрастает значимость организационно - методической работы в организации и повышении качества лечебно - диагностического процесса. Чрезвычайно актуальным становится реорганизация управления организационно - методической деятельностью с учетом основных стратегических направлений развития отрасли. В соответствии с приоритетным национальным проектом «Здоровье» дальнейшее совершенствование организационно - методической работы (ОМР) в здравоохранении нацелено на: - повышение качества и доступности медицинской помощи населению, усиление профилактического компонента в деятельности учреждений здравоохранения; - обеспечение государственных гарантий в предоставлении квалифицированной медицинской помощи сельскому населению на основе укрепления первичного звена здравоохранения; - повышение эффективности использования ресурсов, формирование рациональных систем поэтапного медицинского обслуживания и внедрение ресурсосберегающих технологий; - расширение влияния здравоохранения на формирование и реализацию государственной политики в области охраны здоровья населения на всех уровнях власти; - координацию взаимодействия различных служб и ведомств в решении комплексных медико-социальных проблем. Понятие организационно - методической работы включает: - осуществление аналитической работы по оценке состояния и динамики развития системы здравоохранения соответствующей административной территории, состояния здоровья населения, медико-демографической ситуации и других факторов внешней среды, оказывающих влияние на уровень здоровья населения; - организация и совершенствование системы учета и отчетности о деятельности учреждений здравоохранения, результатах функционирования, динамике состояния здоровья населения; - разработка перспективных и текущих планов деятельности системы здравоохранения административной территории, целевых программ по приоритетным направлениям развития, организация их реализации, контроль и оценка эффективности выполнения; - организация и проведение целевых проверок, экспертной оценки деятельности отдельных служб и учреждений здравоохранения с выездом экспертов на места и оказание организационной, методической и консультативной помощи; - практическая помощь специалистов ЦРБ по освоению современного медицинского оборудования, внедрению современных медицинских технологий, новых методов диагностики и лечения в учреждения сельского здравоохранения; 6
8 - определение потребности медицинских кадров в различных формах непрерывного обучения, планирование совместно с кадровыми службами органов управления здравоохранением работы по повышению квалификации медицинских работников, организация и проведение конференций, семинаров, медицинских советов, совещаний и др.; - информационно-методическое обеспечение специалистов сельских ЛПУ, разработка и выпуск методических рекомендаций, информационных писем. В повседневной практике значительно возрастает роль аналитической деятельности, повышается ее качественный уровень на основе применения современных технологий сбора и обработки статистических данных, передачи медицинской информации, методов проведения анализа, обоснования и формирования стратегий. Последнее время значительно повышаются требования к организации плановой работы на основании более полного учета влияния факторов внешней среды, условий функционирования и развития отрасли, прогноза наиболее вероятностных перспектив. Усиливаются стратегические компоненты планирования. Планы текущей деятельности строятся в соответствии с направлениями реализации стратегических целей. Формируется система планов, объединяющая различные уровни управления. Производится координация плановых мероприятий с их ресурсным обеспечением. Продолжает широко использоваться программно - целевой подход для решения комплексных или межведомственных проблем. На этапе планирования определяются формы контроля и разрабатываются критерии оценки эффективности выполнения плановых мероприятий, используемых для их реализации механизмов управления. Таким образом, на центральные районные больницы (ЦРБ) делегирована одна из наиболее важных функций органа управления здравоохранением - разработка проектов планов деятельности подведомственной системы здравоохранения, организация, контроль и оценка их выполнения. При этом, оказание помощи сельскому населению, в том числе и выездной, являясь основными функциями организационно-методического кабинета (ОМК), полностью соответствующими области их компетенции, планируется самостоятельно, а процедура принятия плана отражает порядок, регламентированный для подразделений больницы. Повышение уровня лечебно - профилактической и консультативнодиагностической помощи сельскому населению предусматривает создание оптимальной модели медицинского обслуживания в учреждениях здравоохранения на различных этапах оказания медицинской помощи и, в качестве дополнительной меры, использование выездных форм медицинского обслуживания целевого назначения. Организационно-методическая помощь структурным подразделениям и учреждениям здравоохранения района (УБ, СВА, ФАП) занимает в деятельности центральной районной больницы ведущее место и должна являться неотъемлемой частью деятельности врачей учреждения. При этом важно, чтобы каждое из отделений выполняло роль организационно-методического центра для лечебных учреждений района, а их заведующие, по существу, должны являться главными специалистами района.. В этих условиях ОМК (приложение 1) руководит и 7
9 направляет проводимую специалистами работу, составляет план работы в районе, а не только для ЦРБ. Работой ОМК руководит заместитель главного врача по ОМР (приложение 2). В своей деятельности ОМК руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, нормативными актами, инструкциями, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органа управления здравоохранением субъекта РФ, ЦРБ и настоящим положением. Обязанности в ОМК обычно распределяются между сотрудниками (приложения 3,4,5,6). Наиболее рациональным следует считать функциональный принцип распределения их, но при этом необходимо предусматривать обязательную взаимозаменяемость сотрудников кабинета. 2. Планирование деятельности лечебно-профилактических учреждений. Планирование деятельности здравоохранения на современном этапе следует рассматривать как многофакторную подсистему управления здравоохранением, имеющую динамические цели, многоотраслевой целеобразующий комплекс и функциональные связи между элементами как внутри здравоохранения, так и с другими отраслями экономики. Системность планирования здравоохранения диктует необходимость рассматривать его как постоянный процесс, действующий не только внутри отрасли, но и как межотраслевую научно обоснованную деятельность, направленную на координацию и рациональное использование всех ресурсов отрасли. При этом следует учитывать, что магистральным путем развития планирования здравоохранения является централизованное начало при решении стратегических задач, совмещенное с расширением прав и самостоятельности планирования деятельности органов и учреждений здравоохранения в решении конкретных, текущих проблем дальнейшего улучшения лечебно-профилактического обслуживания населения Анализ деятельности структурных подразделений ЦРБ и ЛПУ района. Качество медицинской помощи, эффективность деятельности лечебнопрофилактических учреждений и адекватные управленческие решения являются сложным системным комплексом, учет которого имеет высокое общественное значение и является обязательным условием научно обоснованной организации управления с целью повышения качества, медицинской, экономической, социальной эффективности деятельности системы здравоохранения в целом и отдельных ее звеньев (учреждений) в частности. Методика контроля и оценки качества медицинской помощи довольно успешно разрабатывается в последнее время, однако оценке эффективности всех видов деятельности ЛПУ как самостоятельно хозяйствующего субъекта уделяется еще недостаточно внимания, и этот серьезный аспект 8
10 не всегда учитывается при анализе сложившейся в системе здравоохранения ситуации и распределении ресурсов отрасли, хотя именно дефицит этих ресурсов значительно обостряет проблему их рационального использования. До сих пор не разработаны научно обоснованные социально-гигиенические и экономические показатели деятельности ЛПУ, формирующие информационную базу управления, которую можно использовать для комплексной оценки эффективности деятельности ЛПУ, как главного условия целенаправленного воздействия на различные виды деятельности учреждения или системы здравоохранения в целом с целью достижения максимальной отдачи от их деятельности. Понятно, что степень эффективности управления здравоохранением тесно связана с деятельностью управляемых объектов. На эффективность производственной деятельности ЛПУ на всех ее этапах прямое или опосредованное влияние оказывает огромное количество факторов, что затрудняет разработку и реальное использование системы оценки различных компонентов деятельности ЛПУ, определяющих ее эффективность. Серьезной проблемой для здравоохранения, в частности, является взаимосвязанная оценка затрат медицинских (социальных) ресурсов и негативных показателей здоровья населения (экономический и социальный ущерб от заболеваемости, первичного выхода на инвалидность, смертности). Методологической основой оценки эффективности ЛПУ является сравнительный количественный анализ показателей: а) реальной деятельности ЛПУ, б) нормативных (стандартных), в) средних, вычисленных для отдельного параметра или учреждения. Для однозначной оценки показателей деятельности ЛПУ целесообразно использовать относительные показатели, отражающие степень отклонения реального результата, от норматива или среднего показателя, а также интегральный показатель - среднее взвешенное арифметическое значение оценочных показателей параметров, выделенных для оценки. Обилие и неоднозначность показателей, характеризующих общую эффективность деятельности ЛПУ, затрудняют создание практической оценочной системы для повседневной практики, поэтому лучше использовать ограниченное количество отдельных компонентов общей эффективности, наиболее полно отражающих ее основные характеристики. При этом величина оценки целого объекта должна соответствовать сумме величин оценок отдельных его частей. В качестве главных компонентов оценки деятельности ЛПУ рассматривается медицинская, экономическая, социальная эффективность, оцениваемые путем анализа различных специфических показателей. В конечном итоге, общим критерием оценки и обеспечения эффективности деятельности ЛПУ должно стать предоставление максимально возможного объема качественной медицинской помощи на единицу выделенных ресурсов. Понятие "эффективность" в приложении к деятельности отдельного ЛПУ и системы здравоохранения в целом весьма сложно и неразрывно связано с двумя основными компонентами - а) цель и задачи деятельности ЛПУ и б) затраты на достижение этой цели и выполнение поставленных задач. Для оценки достижения цели и задач ЛПУ целесообразно использовать показатели, характеризующие результаты деятельности (сравнение их с 9
11 запланированными (моделью конечных результатов), т.е. результативность производственной, экономической и социальной деятельности учреждения. При этом эффективность деятельности ЛПУ должна определяться как степень достижения цели, результата (результативность), стоящих перед оцениваемым ЛПУ, с обязательным анализом затраченных на это ресурсов. Разработка мероприятий по повышению качества медицинской помощи населению проводится, прежде всего, на основании анализа работы лечебнопрофилактических учреждений по отчетным данным. ОМК в конце ноября и начале декабря должен проводить консультации и инструктаж медицинских работников, составляющих отчеты. Отчеты принимаются комиссией, в состав которой входят, кроме сотрудников организационно-методического кабинета, главные специалисты. Представленные отчетные данные заносятся сотрудниками ОМК в разработанные статистические таблицы, проводится анализ и оценка показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений (приложение 7). На основании полученных данных составляется сводный отчет о сети, кадрах и деятельности медицинских учреждений района. Кроме того, составляется текстовый обзор состояния организации лечебно-профилактической помощи населению, в который включаются структура обращаемости, использование коек, деятельность отдельных служб и др. Аналитическая составляющая выполнит в полной мере свои функции, если в ней будет представлен анализ ПРИЧИН, обусловивших те или иные изменения, в т.ч. отклонения от средних показателей по территории. Если они лучше их, то знание причин позволит сохранить достигнутое, либо добиться еще более высоких показателей. Если положение дел ухудшается, то через воздействие на причины, можно приостановить процесс, а в последующем улучшить. Например, всем известно, что туберкулез относится к социальнозначимым заболеваниям и влияние медицины на снижение заболеваемости с этих позиций минимальное. Вместе с тем в предупреждении и ранней диагностике туберкулеза, эффективном лечении и т.д. «медицинская» составляющая играет очень важную роль. Прежде всего, это настороженность населения и самих медицинских работников, выявление заболевания в ранних стадиях (более полное флюорографическое обследование, охват диагностическими пробами, повышенное внимание к неблагополучным семьям и т.д.) обеспечивается хорошей организацией санитарно-просветительной работы с населением. Кроме того, необходимо обеспечить раннюю изоляцию больных активными формами и эффективное их лечение. Поэтому, при повышенной заболеваемости туберкулезом, нужно прежде всего проанализировать полноту и качество выполнения «медицинской» составляющей и в полной мере предусматривать активные действия администрации муниципального образования по созданию благоприятных условий для проживания граждан. Для обеспечения оперативного и эффективного руководства здравоохранением в районе, целесообразно, чтобы ОМК готовил для главных врачей ЦРБ (его заместителей), УБ, СВА, руководителей структурных подразделений больницы определенный перечень информации, который бы предоставлялся им в установленные сроки. Перечень показателей и график их предоставления 10
12 согласовывается с заинтересованными лицами и утверждается главным врачом (приложение 8). При подготовке перечня следует особое внимание обращать на показатели, характеризующие качество работы (запущенные случаи визуальных форм онкозаболеваний, туберкулеза и др.), а так же отражающие доступность медицинской помощи и т.д. Целесообразно по согласованию с администрацией района, предоставлять ее должностным лицам информацию по актуальным проблемам, решение которых без участия администрации затруднено либо невозможно совсем (организация дополнительной диспансеризации и т.д.) Стратегическое планирование в здравоохранении. Стратегия - это план развития организации на ближайшие пять (и более) лет. Для подготовки соответствующего плана, прежде всего определяется цель, например: ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ, СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ СРЕДИ ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА. Стратегический план должен включать следующие основные разделы: 1) Внедрение новых технологий; 2) Изменения, направленные на улучшение качества оказания. Необходимо разрабатывать стандарты оказания помощи на основе доказательной медицины. 3) Выбор, основанный на соотношении затраты/эффективность и критериях выгоды для больных, с более открытой дискуссией при приеме важных решений. 4) Мероприятия по экономии средств и финансов. 5) Увеличение финансирования за счет оказания платных медицинских услуг. 6) Поиск путей снижения затрат на обследование и лечение. 7) Улучшение доступа к информации, в том числе о состоянии внутри больницы и др. Для построения реалистичной стратегии цели должны быть увязаны с имеющимися ресурсами: с финансами и уверенностью в том, что они используются эффективно; с количеством, знаниями, навыками и опытом персонала и необходимостью его хорошо обучать; с оборудованием и расходными материалами и эффективными лекарствами, которые преимущественно импортируются, а значит, подвержены влиянию инфляции. При развитии стратегического плана необходимо принимать во внимание и смежные организации и группы (страховые компании, больные, популяция, из которой поступают больные, и др.). Надо также учитывать имеющие правовые ограничения и политические реалии. Нет смысла разрабатывать план, который недостижим. Процесс разработки стратегического плана включает в себя: 1. Получение информации обо всем, что находится вне больницы, но может 11
13 оказать влияние на ее будущее; 2. Получение информации о ситуации внутри больницы; 3. Сбор и накопление предложений по тому, как лучше достичь целей работы больницы; 4. Поиск рационального и логичного пути выбора между предложениями; 5. Распределение ресурсов между отделениями и установление для них задач; 6. Проработка того, какие изменения должна претерпеть больница (здравоохранение района), чтобы достичь выбранных задач; 7. Постоянный контроль (мониторирование) за достижениями выбранных целей. При планировании целесообразно учитывать факторы внешнего окружения больницы, которые могут влиять на больницу в течение последующих 5 (и более) лет: демографическая ситуация в обществе; изменения в распространенности отдельных заболеваний; появление новых технологий; публикации результатов новых научных исследований; развитие амбулаторной помощи; улучшение информирования населения в медицинских вопросах (образование населения); приказы федерального и областного руководства здравоохранением; финансовое положение области и федерального правительства; финансовое состояние страховых компаний; курс рубля; политическая ситуация; возможность привлечь грамотных работников; возможности людей платить за свое лечение; растущие ожидания пациентов Это далеко не полный список и в нем можно было бы привести еще много социальных факторов. Во всем этом многообразии причин трудно разобраться, если все их рассматривать отдельно друг от друга, не учитывая взаимовлияние. Существует методика сетевого мышления, которая позволяет людям оценивать различные и множественные факторы в их влиянии и связи друг с другом. При этом выделяются наиболее важные из них, воздействие на которые будет наиболее эффективным. Для более объективной оценки деятельности больницы нужны систематические опросы больных («взгляд со стороны») для того, чтобы узнать их мнение о качестве оказываемой в больнице помощи. Одним из важнейших факторов для больных является необходимость платить за те исследования и методы лечения, которые заявлены как бесплатные. Это обязательно надо иметь в виду при выборе между новыми затратными технологиями и обеспечением обычными бесплатными исследованиями. Важным является и глубокое изучение 12
14 возможностей экономить деньги в своих отделениях для того, чтобы выделить средства для внедрения новых технологий и улучшить качество уже оказываемой помощи. Это означало анализ любого действия в отделении (учреждении) с точки зрения его эффективности и затратности, т.е.: назначение меньшего числа диагностических исследований; направление в стационар меньшего числа больных с нетяжелыми формами заболеваний; сокращение продолжительности госпитализации; уверенность в том, что исследования и лечение проводятся в рамках доказательной медицины, и что деньги не тратятся на неэффективные методы лечения. Процесс выбора иногда означает, что обычно большие отделения получают больше, чем маленькие. Причиной этого является большее влияние заведующего отделением на администрацию больницы. В этом случае важно использовать более рациональный и логичный путь выбора с учетом затратной эффективности. Это означает, что надо знать: насколько обсуждаемое предложение соответствует целям больницы; в чем будет преимущество этого внедрения для больных и какова величина эффекта; есть ли при этом риск для здоровья и какова его величина; сколько больных выиграют от внедрения; какова стоимость этого выигрыша для одного больного; каковы будут последствия того, что предложение не будет принято. Известно, что ни одна система здравоохранения в мире не располагает достаточными средствами. Поэтому выбор жизненно важен, и в целом население выиграет больше, если имеющиеся ресурсы будут распределяться рационально. Для того, чтобы сделать правильный выбор, больница нуждается в информационных системах, которые могут обеспечить данные о: количестве обследованных и пролеченных больных; цене исследования и лечения (обратите внимание, что медико-экономические стандарты - это то, что больнице заплатят за больного, но не реальная цена его обследования и лечения); количестве и типе необходимого персонала. Улучшение качества Улучшение качества обслуживания не всегда требует больших затрат, однако может сэкономить средства, за счет внедрения стандартов лечения и работе на основе доказательной медицины. Фиксированные расходы в больнице - это то, что не зависит от количества пролеченных пациентов. Эти деньги больница должна платить, даже если в ней не будет ни одного больного (стоимость здания, отопление, освещение, телефон, уборка и др.). Вариабельные расходы включают лекарства, расходные материалы, стоимость анализов, перевязочный материал и др., что зависит от числа больных. 13
15 Расходы на персонал обычно рассматриваются как фиксированные, хотя, чем больше пациентов лечится, тем больше персонала необходимо. Следовательно, этот элемент является вариабельным. Если больница теряет деньги, тогда руководство помимо прочего внимательно должно изучить фиксированные расходы. Интенсивно ли используется здание? Имеется ли неиспользуемая территория? Можно ли оказывать помощь больным без помещения их в стационар, а следовательно, снизить число коек? Можно ли объединить две больницы? По всему миру наблюдается уменьшение размеров больниц и их числа, и все это - с целью снизить фиксированные расходы. Деньги, которые тратятся на здание, не дают прямой выгоды для больного. Эффект укорочения пребывания может проявиться в том, что в больнице будут пустующие койки. Фиксированные расходы останутся теми же, а вариабельные расходы снизятся незначительно, поскольку обычно все дорогостоящие манипуляции (исследования, операции и т.д.) происходят в первые дни госпитализации. В целом, средние расходы на одного пациента увеличатся. Возможными решениями могут быть: привлечение платных больных; соединиться с какой-нибудь маленькой больницей, перевести ее больных на опустевшие койки, закрыть маленькую больницу. При этом ее фиксированные расходы прекратятся. В последующем ее здание можно продать или использовать совместно с другими службами (социальной защиты и др.). Организации, которые не меняются в ответ на изменения в их окружении, не могут выполнять свои задачи. Организации, легко отвечающие на изменения, обычно делегируют принятие решений, имеют небольшое число уровней подчинения в их иерархии, имеют небольшое число правил и концентрируются в основном на том, чтобы удовлетворять запросам потребителей (в данном случае - больных) и реагировать на окружающие изменения (рис.1). Финальной задачей является принятие стратегических задач и уточнение деталей. Это все иллюстрирует пять важнейших свойств задач, которые должны быть: Специфическими, четко сформулированными. Измеримыми. В противном случае больница никогда не узнает, решены ли задачи. Соответствовать решаемой проблеме Достижимыми. Люди не могут быть мотивированы к переменам, если они не верят в достижимость цели и решение поставленных задач. Иметь временные рамки. Люди должны знать, когда будет достигнуто улучшение и как это будет достигаться Текущее планирование деятельности здравоохранения района 14
16 На основе анализа деятельности медицинских учреждений и показателей здоровья населения, подготовленных ОМК, руководство здравоохранения совместно с администрацией района разрабатывает комплексный план здравоохранения на предстоящий год (приложение 9) и конкретные мероприятия, направленные на повышение качества и доступности лечебно-профилактической помощи населению района, эффективности функционирования службы в целом и входящих в него учреждений, их структурных подразделений (рис.1). Анализ сложившейся ситуации Выявление основных проблем Поиск причин, породивших проблемы Определение приоритетных направлений в деятельности ЛПУ Разработка конкретных мероприятий по устранению причин, породивших проблемы в деятельности ЛПУ Рис. 1. Алгоритм эффективного планирования деятельности ЛПУ. План работы учреждения (далее ПЛАН) представляет собой перечень конкретных заданий, определяет порядок, сроки, последовательность проведения мероприятий на планируемый период времени, устанавливает конкретных исполнителей и предусматривает ресурсное, в том числе финансовое, обеспечение планируемых мероприятий, его величину и источники инвестирования. План должен быть достаточно подробным, вместе с тем очень конкретным. Если предполагаются изменения каких либо показателей, то указываются их значение, к которым следует стремиться (снизить летальность в стационаре до 0.8% и т.д.). Следует избегать формулировок, не наполненных конкретным содержанием (улучшить, усовершенствовать и т.д.). В плане, кроме самих мероприятий, указывается 15 срок и ответственный за
17 исполнение, может быть графа для отметок об исполнении. План состоит из основной части и приложений, окончательная его структура определяется органом управления здравоохранением субъекта РФ. Основная часть плана включает разделы: 1. Контроль за исполнением основных директивных документов (следует указать те, которые будут реально контролироваться); 2. Вопросы для рассмотрения совещательными органами в самой больнице (медицинский совет, ЛКК и т.д.) и в администрации района; 3. Развитие материально - технической базы здравоохранения; 4. Финансово-хозяйственная деятельность; 5. Подготовка и повышение квалификации кадров; 6. Профилактическая работа (включая проведение профилактических прививок); 7. Организация выявления социально - значимой патологии и заболеваний, обуславливающих высокую смертность среди лиц трудоспособного возраста, определение мер по ее снижению; 8. Совершенствование диагностической, лечебной, реабилитационной помощи и внедрение современных технологий; 9. Санитарно - гигиеническое образование; 10. Научные исследования; 11. Работа с общественностью; 12. Контроль выполнения плана. С учетом реальной обстановки, рекомендаций органов управления здравоохранением, количество разделов может быть расширено. Приложения должны представлять собой набор следующих документов: - Аналитическая справка о состоянии медицинской помощи населению и деятельности учреждений здравоохранения на момент разработки Плана; - Отчет о выполнении Плана и целевых программ за предыдущий год; - Концептуальные положения стратегического развития здравоохранения на перспективный период; - Перечень основных плановых показателей (ориентиров) и обоснование вероятности их достижения в планируемом периоде; - Проекты регламентирующих документов, необходимых для реализации плановых мероприятий; - Проекты новых целевых комплексных программ по решению проблем межведомственного характера. По усмотрению администрации ЦРБ перечень разделов может быть расширен с учетом специфики района либо возникновением каких-либо форс-мажорных обстоятельств. Развитие материально - технической базы здравоохранения. Раздел развития материально - технической базы здравоохранения охватывает мероприятия по укреплению и поддержанию в рабочем состоянии основных фондов учреждений здравоохранения (зданий, автотранспорта, систем обеспечения, технического и медицинского оборудования, инвентаря), а также перечень мероприятий, в рамках 16
18 реализации стратегии реструктуризации системы медицинской помощи. В качестве основных мероприятий по первому подразделу могут планироваться: - строительство новых учреждений, корпусов; - проведение капитального и текущего ремонтов зданий, помещений; - работы по благоустройству территории; - техническое переоснащение и обновление устаревшего оборудования и др. Ко второму подразделу могут быть отнесены мероприятия по: - ликвидации (перепрофилированию) маломощных стационаров, не укомплектованных медицинскими кадрами, плохо оснащенных, медицинских учреждений; - укреплению амбулаторно - поликлинического звена на основе открытия новых учреждений, кабинетов, приемов, развития новых форм обслуживания в поликлиниках; - внедрению стационарозамещающих технологий (дневные стационары, стационары дневного пребывания, стационары на дому); - дифференциации коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, созданию коек (отделений) сестринского ухода, хосписов, формированию учреждений или отделений медико социального характера. Конкретизацию плановых заданий необходимо проводить в соответствии со стратегическими целями систем регионального и муниципального здравоохранения, нацеленных на переориентацию медицинской помощи со стационарного на поликлинический уровень. Следует обращать внимание на целесообразность не только укрепления, но и модернизации диагностической, лабораторной и реабилитационной базы амбулаторно - поликлинических учреждений, на открытие специализированных кабинетов по профилям врачебных специальностей, соответствующих реальной потребности населения, на изменение характера деятельности действующих кабинетов в соответствии с внедрением новых технологий медицинского обслуживания (амбулаторной хирургии, дневных специализированных стационаров, профилактических подразделений и т.д.). Актуальность проблемы снабжения лечебно - профилактических учреждений расходными материалами также обосновывает целесообразность отражения способов ее решения в плановых документах. Подготовка и повышение квалификации кадров. Этот раздел Плана включает перечень основных мероприятий по подготовке медицинских кадров и прочих специалистов системы здравоохранения (экономистов, бухгалтеров, техников по обслуживанию медоборудования и др.): - целевая подготовка специалистов на основе целевых заказов региональных и муниципальных органов управления; - повышение квалификации работников на центральных базах, в системе последипломного образования, в заграничных медицинских центрах и прочих учебных учреждениях с отрывом от производства; - повышение квалификации без отрыва от производства на цикловых, прерывистых, очно - заочных курсах, семинарах; - проведение врачебных и сестринских конференций, совещаний; 17
19 - организация конкурсов по профессии; - участие в организации работы научных обществ; Работа по подготовке кадров планируется оргметодотделами совместно с кадровыми службами здравоохранения в регионе (муниципалитете). Профилактическая работа. Планирование профилактической работы предусматривает формирование перечня мероприятий по следующим подразделам: - вакцинопрофилактика; - химиопрофилактика; - мероприятия в очагах инфекции; - мероприятия на сельскохозяйственных объектах (животноводческих, молочно - товарных фермах и т.п.). Все мероприятия, входящие в этот раздел Плана, проводятся в контакте с органами госсанэпиднадзора в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями по установленному графику. Организация выявления социально значимой патологии. Мероприятия по организации выявления и диспансеризации населения с социально значимыми заболеваниями (туберкулезом; ВИЧ/СПИД; заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП); различными формами наркоманий; психическими расстройствами) включают: - ежегодное обследование контингентов, подлежащих периодическим осмотрам и диспансерному наблюдению; - ускоренное клиническое обследование лиц с выявленной патологией; - практическую помощь областных (районных) учреждений при обследовании населения районов; - регистрацию обследованных и полицевой учет выявленной патологии; - проведение систематических консультаций по выявлению заболеваний и оказание консультативной помощи по диагностике, лечению и реабилитации этой группы больных, в том числе в областных специализированных учреждениях. План строится в разрезе вида патологии по перечисленным направлениям работы. Совершенствование диагностической, лечебной, реабилитационной помощи и внедрение современных технологий. В состав основных направлений организационных мероприятий этого раздела входят: - осуществление контроля за качеством диагностики и лечения по результатам консультаций, проводимых высококвалифицированными специалистами в областных учреждениях (подразделениях), а также при выездах в подведомственные учреждения здравоохранения; - регулирование взятия на диспансерное наблюдение и контроль контингентов диспансеризируемых больных; - организация централизованного контроля правильности оформления свидетельств о смерти и др. Планирование может осуществляться по объектам, подлежащим контролю 18
20 (учреждения, службы, подразделения, специалисты), по формам контроля (проведению экспертной оценки медицинской документации), по показателям, характеризующим состояние процесса оказания помощи (выполнение индивидуальных планов лечения, обеспечение преемственной медицинской помощью, своевременной госпитализацией, консультацией, по обоснованности отбора больных для лечения в учреждениях другого уровня, на стационар замещающие технологии), по активности медицинского вмешательства (оперативное лечение), по результатам (восстановление трудоспособности больных, своевременности направления на МСЭК) и в разрезе других показателей деятельности. Раздел внедрения освещает современные технологии профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, подлежащие внедрению в деятельность учреждений здравоохранения и соответствующие организационные мероприятия по внедрению. Санитарно - гигиеническое образование. Мероприятия, охватывающие санитарно - гигиеническое образование, могут включать: - создание, распространение, контроль деятельности, развитие различных организационных форм санитарного образования населения "Университетов здоровья", "Школы здоровья" в поликлинических учреждениях, "Школ выздоравливающих" для стационарных больных; - подготовку профилированного санитарного актива по уходу за больными на дому, в первую очередь из числа родственников; - использование различных форм массового распространения гигиенических знаний среди населения (выступлений в СМИ, организацию выставок, публикацию образовательных материалов); - организацию встреч с медицинскими работниками (лекции, беседы, разъяснения, рекомендации); - распространение современных форм привлечения населения к здоровому образу жизни. Наибольшую эффективность санитарного просвещения населения обеспечивает системный подход, предполагающий обучение начиная с дошкольных учреждений. Научные исследования. Планирование тематики научных исследований осуществляется в соответствии с прикладными задачами практического здравоохранения, которые могут включать, отдельные вопросы общественного здоровья, оказания медицинской помощи и разработку стратегически важных направлений развития системы регионального (муниципального) здравоохранения. Процесс подготовки проекта Плана и процедура его принятия. План разрабатывается с участием главных специалистов соответствующего уровня и по окончании разработки визируется ими. Целенаправленность планов и эффективность плановых заданий зависят от правильности постановки целей, выбора стратегий их достижения, концентрации усилий на выбранных приоритетах. Приоритеты развития медицинской помощи населению определяются в соответствии с направлениями государственной политики в области охраны здоровья населения, с учетом региональных особенностей и ресурсных возможностей. Несмотря на различия по регионам в большинстве субъектов РФ 19
1 ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОДУШЕВОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ Новосибирск, 2005 2 Управление здравоохранения мэрии г. Новосибирска Новосибирская государственная медицинская академия ОРГАНИЗАЦИЯ
Пензенский государственный педагогический университет имени В. Г. Белинского Кафедра социологии и социальной работы Г. Ю. Козина, А. Б. Тугаров ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Учебное
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Амурская государственная медицинская академия КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА ОБЛАСТНОЙ БИБЛИОТЕКИ I. Задачи и содержание методической работы областных библиотек 1 В. Н. Кессених Одной из важнейших задач областной библиотеки является содействие укреплению и развитию
АНАЛИЗ СИСТЕМ И ПОЛИТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАТКИЙ АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР 13 Каким образом телездравоохранение может помочь в предоставлении интегрированной помощи? Karl A. Stroetmann, Lutz Kubitschke Simon
Международная федерация библиотечных ассоциаций и учреждений (ИФЛА) РУКОВОДСТВО ИФЛА/ЮНЕСКО ДЛЯ ШКОЛЬНЫХ БИБЛИОТЕК http://www.ifla.org/vii/s11/pubs/school-guidelines.htm Введение «Манифест ИФЛА/ЮНЕСКО
МИНОБРНАУКИ РОССИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПОВОЛЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СЕРВИСА» (ФГБОУ ВПО «ПВГУС») Кафедра «Экономика
Утверждены приказом Управления государственной гражданской службы Республики Коми от 24.05.2013 г. 63-од (приложение) Организация работы с кадровым резервом в органе государственной власти Республики Коми
Автономная некоммерческая организация «Научно-методический центр образования, воспитания и социальной защиты детей и молодежи «СУВАГ» МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКОГО СОСТАВА ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
Должностная инструкция заместителя главного врача по организационно-методической работе [наименование медицинской организации]
Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.
1. Общие положения
1.1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность заместителя главного врача по организационно-методической работе (ОМР).
1.2. На должность заместителя главного врача по ОМР назначается лицо, имеющее высшее профессиональное (медицинское) образование, послевузовское и (или) дополнительное профессиональное образование и сертификат специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", "Социальная гигиена и организация госсанэпидслужбы", "Управление сестринской деятельностью" и стаж работы по специальности не менее [значение] лет.
1.3. Заместитель главного врача по ОМР относится к категории руководителей, принимается на работу и увольняется с нее приказом главного врача медицинской организации.
1.4. В своей деятельности заместитель главного врача по ОМР руководствуется постановлениями, распоряжениями, приказами, нормативными документами и руководящими материалами вышестоящих и других органов в сфере здравоохранения.
1.5. Заместитель главного врача по ОМР должен знать:
Конституцию Российской Федерации;
Законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации, определяющие деятельность органов здравоохранения и медицинских организаций;
Основы организации здравоохранения и общественного здоровья;
Организацию скорой, первичной медико-санитарной медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
Организацию амбулаторно-поликлинической помощи населению;
Организацию стационарной помощи населению;
Организацию лечебно-профилактической помощи рабочим промышленных предприятий;
Организацию специализированной помощи населению;
Организацию медицинской помощи сельскому населению;
Организацию акушерско-гинекологической помощи;
Организацию медицинской помощи подросткам;
Организацию медицинской помощи детям;
Организацию скорой и неотложной помощи населению;
Правила действия при обнаружении больного с признаками особо опасных инфекций, ВИЧ-инфекции;
Организацию диспансеризации населения;
Основы управления здравоохранением;
Основы планирования и экономики здравоохранения;
Теорию и методы санитарной статистики;
Статистику здоровья населения;
Статистику здравоохранения;
Вопросы международной статистики;
Основы медицинской кибернетики;
Правила внутреннего трудового распорядка;
Правила по охране труда и пожарной безопасности.
2. Должностные обязанности
Заместитель главного врача по ОМР:
Рассчитывает показатели здоровья населения и показатели деятельности медицинской организации, подразделения.
Составляет проект плана развития здравоохранения региона, района, медицинской организации для включения его в план социально-экономического развития региона (района).
Планирует на основе анализа конкретной ситуации в регионе (районе) развитие различных видов медицинской помощи населению.
Организует работу по внедрению передового опыта элементов научной организации труда в медицинской организации.
Организует систему контроля исполнения запланированных мероприятий.
Проводит инструктаж работников медицинской организации по вопросам организационно-методической работы.
Организует занятия, семинары, совещания, конференции по обмену опытом.
Осуществляет контроль за выполнением запланированных мероприятий.
3. Права
Заместитель главного врача по ОМР имеет право:
3.1. На все предусмотренные законодательством социальные гарантии.
3.2. Оплату дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в случаях повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве и получения профессионального заболевания.
3.3. Подписывать и визировать документы в пределах своей компетенции.
3.4. Принимать участие в конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой.
3.5. Проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории.
3.6. Заместитель главного врача по ОМР пользуется всеми правами, предусмотренными трудовым законодательством РФ.
4. Ответственность
Заместитель главного врача по ОМР несет ответственность за:
4.1. Своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей.
4.2. Организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений вышестоящего руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности.
4.3. Рациональное и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов.
4.4. Соблюдение правил внутреннего распорядка, санитарно-противоэпидемического режима, противопожарной безопасности и техники безопасности.
4.5. Ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами.
4.6. Предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности и деятельности медицинской организации.
4.7. Правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, - в пределах, определенных действующим трудовым, административным, уголовным и гражданским законодательством РФ.
Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа]
Руководитель кадровой службы
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
Согласовано:
[должность]
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
С инструкцией ознакомлен:
[инициалы, фамилия]
[подпись]
[число, месяц, год]
1. Общие положения
1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность начальника организационно-методического отдела учреждения здравоохранения.
2. На должность начальника организационно-методического отдела назначается лицо, имеющее высшее профессиональное образование и стаж работы в области организационно-методической работы или управления здравоохранением не менее 5 лет.
3. Начальник организационно-методического отдела должен знать основы законодательства РФ о здравоохранении; нормативно-правовые документы, регламентирующие деятельность учреждений здравоохранения; основы организации лечебно-профилактической помощи в больницах и амбулаторно-поликлинических учреждениях, скорой и неотложной медицинской помощи, службы медицины катастроф, санитарно-эпидемиологической службы, лекарственного обеспечения населения и ЛПУ; теоретические основы, принципы и методы диспансеризации; организационно-экономические основы деятельности учреждений здравоохранения и медицинских работников в условиях бюджетно-страховой медицины; основы социальной гигиены, организации и экономики здравоохранения, медицинской этики и деонтологии; правовые аспекты медицинской деятельности; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения, принципы комплексного лечения основных заболеваний; правила оказания неотложной медицинской помощи при угрожающем жизни состоянии больного; основы экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы; основы санитарного просвещения; правила внутреннего трудового распорядка; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.
По своей специальности начальник организационно-методического отдела должен знать основы социальной гигиены и организации здравоохранения; историю становления и развития здравоохранения; организацию амбулаторно-поликлинической помощи населению; организацию стационарной помощи населению; организацию лечебно-профилактической помощи рабочим промышленных предприятий; организацию специализированной помощи населению; организацию медицинской помощи сельскому населению; организацию акушерско-гинекологической помощи; организацию медицинской помощи подросткам; организацию медицинской помощи детям; организацию скорой и неотложной помощи населению; организацию диспансеризации населения; основы управления здравоохранением; основы планирования и экономики здравоохранения; теорию и методы санитарной статистики; статистику здоровья населения; статистику здравоохранения; вопросы международной статистики; основы медицинской кибернетики; демографические и экономические особенности региона (района); перспективы развития региона (района); состояние здоровья населения в регионе (районе); санитарно-эпидемическую и экологическую обстановку в регионе (районе); показатели, характеризующие состояние здоровья населения в регионе (районе); основные показатели, характеризующие деятельность ЛПУ региона (района); функции, права, обязанности, организацию работы сотрудников организационно-методического отдела.
Начальник организационно-методического отдела должен уметь рассчитать показатели здоровья населения и показатели деятельности медицинского учреждения, подразделения; составить проект плана развития здравоохранения региона, района, учреждения для включения его в план социально-экономического развития региона (района); планировать на основе анализа конкретной ситуации в регионе (районе) развитие различных видов медицинской помощи населению; организовать работу по внедрению передового опыта в учреждениях здравоохранения района; организовать внедрение элементов научной организации труда в медицинские учреждения района; организовать систему контроля исполнения запланированных мероприятий; провести инструктаж работников ЛПУ по вопросам организационно-методической работы, методических совещаний, конференций по обмену опытом; провести анализ и дать оценку первичной статистической информации.
4. Начальник организационно-методического отдела назначается на должность и освобождается от должности приказом руководителя учреждения в соответствии с действующим законодательством РФ.
5. Начальник организационно-методического отдела непосредственно подчиняется руководителю учреждения или его заместителю.
2. Должностные обязанности
Организует работу организационно-методического отдела. Оказывает организационно-методическую помощь сотрудникам учреждения, подведомственным ЛПУ и их работникам. Оказывает консультативную помощь по своей специальности. Участвует в подготовке статистических отчетов, в т.ч. годового отчета, информационно-аналитических материалов. Организует выезды врачей-специалистов в подведомственные ЛПУ. Руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала, содействует выполнению им своих должностных обязанностей. Контролирует выполнение правил техники безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом. Участвует в проведении занятий по повышению квалификации медицинского персонала по своей специальности. Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности. Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами. Проводит санитарно-просветительную работу. Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии. Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности. Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима. Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям. Систематически повышает свою квалификацию.
Начальник организационно-методического отдела имеет право:
8. отдавать распоряжения, обязательные для исполнения работниками организационно-методического отдела;
9. участвовать в подборе и расстановке кадров по своей специальности;
10. вносить предложения руководству учреждения по поощрению и наложению взысканий на работников учреждения по своей деятельности;
11. вносить предложения по развитию и совершенствованию деятельности учреждения;
12. запрашивать у руководства, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
13. принимать участие в конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с его работой;
14. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
Начальник организационно-методического отдела пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4. Ответственность
Начальник организационно-методического отдела несет ответственность за:
9. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
10. организацию своей работы, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений вышестоящего руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
11. рациональное и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов;
12. соблюдение правил внутреннего распорядка, санитарно-противоэпидемического режима, противопожарной безопасности и техники безопасности;
13. ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами;
14. предоставление в установленном порядке статистической и иной информации по своей деятельности;
15. обеспечение соблюдения исполнительской дисциплины и выполнения своих должностных обязанностей подчиненных ему работников;
16. готовность отдела к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов начальник организационно-методического отдела может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
Организация санитарного актива и руководство его работой
Ведение учетной и отчетной документации
Осуществление связи с учреждениями:
стационар больницы, диспансеры, учреждения санаторного типа, СЭС.
Отслеживание здоровья населения участка, анализ заболеваемости и инвалидности, разработка мероприятий по их снижению.
Диспансеры: их виды, формы и методы работы. Оценка качества диспансеризации населения.
Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведение мероприятий по оздоровлению условий их труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.
Диспансеризация предусматривает прежде всего сохранение здоровья у здоровых, активное выявление больных с ранними стадиями заболеваний и предупреждение случаев нетрудоспособности; конечной ее целью является сохранение и укрепление здоровья и трудоспособности диспансеризуемого контингента. Этим определяется социально-гигиеническая сущность (значимость) диспансеризации. Диспансерный метод наблюдения является функцией лечащих врачей общей сети внебольничных учреждений (поликлиник, амбулаторий), обслуживающих население по месту жительства и по месту работы, а также врачей специализированных учреждений - диспансеров и центров ГСЭН.
В настоящее время существуют различные диспансеры (врачебно-физкультурные, кожно-венерологические, противотуберкулезные, наркологические, кардиологические, онкологические, психоневрологические и др.). Диспансеры и диспансерные отделения (кабинеты) проводят мероприятия по массовой профилактике, направленные на предупреждение заболеваний, ведут учет заболеваемости и смертности от патологии по своему профилю, а также осуществляют лечебные мероприятия, консультации больных и организационно-методическое руководство работой врачей общей сети по борьбе с соответствующими заболеваниями. В задачи диспансеров входят: проведение обучения врачей общего профиля по соответствующим специальностям; внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений современных методов профилактики, диагностики и лечения; пропаганда здорового образа жизни.
Основными документами, которые оформляются на больных, состоящих на диспансерном учете, являются медицинская карта амбулаторного больного и контрольная карта диспансерного наблюдения, в которой фиксируются своевременность посещения врача и прохождения очередного медицинского осмотра, выполнение назначенных видов лечения, оздоровительных мероприятий и рекомендаций по трудоустройству.
Виды диспансеров: противотуберкулезный, кожновенерологический, кардиологический, врачебно-физкультурный, онкологический, психоневрологический, наркологический, эндокринологический, офтальмологический, маммологический.
Структура поликлиники, задачи и организация работы регистратуры. Система работы врачей.
Первичную медико-социальную помощь городскому населению оказывают амбулаторно-поликлинические учреждения (террито-риальные поликлиники, обслуживающие взрослое население) и учреждения по охране материнства и детства (детские поликлиники и женские консультации).
Основными организационно-методическими принципами работы поликлиник и территориально-медицинские объединения (ТМО) являются участковость (закрепление за врачебной должностью нормативного числа жителей) и широкое использование диспансерного метода (систематическое активное наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов). Основными планово-нормативными показателями, регламентирующими работу поликлиник, обозначены: норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового терапевта); норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 - при обслуживании пациентов на дому терапевтом); штатный норматив участковых терапевтов (5,9 на 10000 жителей старше 14 лет).
Измерителем мощности поликлиник является число посещений в смену (более 1200 посещений - I категория, менее 250 посещений - V категория). ТМО в большей степени, чем поликлиники и женские консультации, отвечают новым принципам организации и финансирования первичной медико-социальной помощи. В них можно эффективнее организовать работу семейных врачей (приказ МЗ РФ № 237 от 26.08.92 г.). В ряде ТМО созданы условия для семейного медицинского обслуживания, например совместная работа на участке терапевта, педиатра и гинеколога (акушерско-педиатрическо-терапевти-че¬с¬кий комплекс - АПТК). При этом показателем работы является не динамика посещаемости, а изменения в состоянии здоровья населения (снижение заболеваемости, инвалидности, младенческой смертности, числа запущенных онкологических заболеваний, состояние здоровья пациентов из диспансерных групп и др.).
Основными направлениями деятельности учреждений первичной медико-социальной помощи являются: профилактическая работа, диспансеризация, гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни; лечебно-диагностическая работа (включая экспертизу временной нетрудоспособности); организационно-методическая работа (управление, планирование, статистический учет и отчетность, анализ деятельности, взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения, повышение квалификации и пр.); организационно-массовая работа.
Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят: регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др. Преемственность работы поликлиники и стационара оценивается числом пациентов, подготовленных к плановой госпитализации, и обменом документацией до и после лечения их в стационаре.
Городская поликлиника создается как самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение, структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения городского округа или входит в состав стационарно-поликлинического объединения для оказания по участковому принципу первичной медико-санитарной помощи населению.
Основная задача городской поликлиники - снижение заболеваемости, инвалидности и смертности населения, санитарно-гигиеническое воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни.
Системы работы врачей:
Система чередования
Двухзвеньевая
Трехзвеньевая
Бригадный метод
Примерная структура городской поликлиники:
1.Руководство поликлиники, в том числе АХЧ
2.Информационно-аналитическое отделение :
Регистратура, стол справок
Оргметодкабинет (кабинет статистики)
3.Лечебно-профилактическая часть :
Кабинеты терапевтов участковых (отделение)
Кабинеты специалистов (хирургический, ЛОР, офтальмологический, неврологический, инфекционных болезней, стоматологическое отделение (кабинет)
ПЛАНИРОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫЕЗДНОЙ ПОМОЩИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ 15 октября 2002 г. N 2002/107 (Д) УТВЕРЖДАЮ Первый Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации А.И.ВЯЛКОВ 15 октября 2002 года В настоящих Методических рекомендациях представлены апробированные в административных территориях России методические подходы к планированию организационно-методической работы по основным направлениям охраны здоровья населения и организации выездной медицинской помощи. Предлагаемые подходы могут быть использованы работниками областных учреждений, оказывающих организационно-методическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям административных территорий, а также руководителями здравоохранения муниципального уровня, в том числе главными врачами ЦРБ. Рекомендации могут применяться в организации педагогического процесса при подготовке организаторов здравоохранения и повышении квалификации руководящих кадров, прежде всего специалистов по организационно-методической работе. Организация - разработчик: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации. Авторы: д.м.н., проф., член-корр. РАМН В.И. Стародубов, д.м.н., проф. Ю.В. Михайлова, д.м.н., проф. Р.А. Хальфин, к.м.н. Т.А. Сибурина, д.м.н. Ю.А. Коротков, д.м.н., проф. А.А. Калининская, к.м.н. Т.И. Еремичева, к.м.н. В.А. Магнитский, к.м.н. С.И. Шляфер, к.м.н. В.К. Попович, д.м.н. Г.Ч. Махакова, к.м.н. Е.М. Гуданова, к.м.н. Н.П. Соболева, М.Д. Дуганов, к.м.н. Е.В. Мезенцев, В.И. Назаров, М.Ю. Потемкина, д.м.н., проф. В.Н. Эктов, А.И. Сизова, Д.Н. Муравьев. Введение Российское здравоохранение существенно изменилось в последнее десятилетие. Реформы расширили хозяйственную самостоятельность руководителей лечебно-профилактических учреждений. Возрастает значимость организационно-методической работы в организации и повышении качества лечебно-диагностического процесса. Чрезвычайно актуальным становится реорганизация управления организационно-методической деятельностью в соответствии с основными стратегическими направлениями развития отрасли. В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации дальнейшее совершенствование организационно-методической работы в здравоохранении нацелено на: - повышение качества медицинской помощи населению, усиление профилактического компонента в деятельности учреждений здравоохранения; - обеспечение государственных гарантий в предоставлении квалифицированной медицинской помощи сельскому населению на основе укрепления первичного звена здравоохранения и развития выездных форм медицинского обслуживания; - повышение эффективности использования ресурсов, формирование рациональных систем поэтапного медицинского обслуживания и внедрение ресурсосберегающих технологий; - расширение влияния здравоохранения на формирование и реализацию государственной политики в области охраны здоровья населения на всех уровнях власти; - координацию взаимодействия различных служб и ведомств в решении комплексных медико-социальных проблем. Реализация поставленных целей потребует существенных преобразований в организационно-методической работе, являющейся составной частью управленческой деятельности системы регионального и муниципального управления здравоохранением. Планирование организационно-методической работы строится в соответствии с современными представлениями о ее сущности. Понятие организационно-методической работы включает: - осуществление аналитической работы по оценке состояния и динамике развития системы здравоохранения соответствующей административной территории, состояния здоровья населения, медико-демографической ситуации и других факторов внешней среды, оказывающих влияние на уровень здоровья населения; - организация и совершенствование системы учета и отчетности о деятельности органов управления и учреждений здравоохранения, результатах функционирования, динамике состояния здоровья населения; - разработка перспективных и текущих планов деятельности системы здравоохранения административной территории, целевых программ по приоритетным направлениям развития, организация их реализации, контроль и оценка эффективности выполнения; - организация и проведение целевых проверок, экспертной оценки деятельности отдельных служб и учреждений здравоохранения с выездом экспертов на места и оказание организационной, методической и консультативной помощи; - определение потребности медицинских кадров в различных формах непрерывного обучения, планирование совместно с кадровыми службами органов управления здравоохранением работы по повышению квалификации медицинских работников, организация и проведение конференций, семинаров, выездных коллегий, медицинских советов, совещаний и др.; - организация выездной помощи сельским жителям. В повседневной практике значительно возрастает роль аналитической деятельности, повышается ее качественный уровень на основе применения современных технологий сбора и обработки статистических данных, передачи медицинской информации, методов проведения анализа, обоснования и формирования стратегий. Последнее время значительно повышаются требования к организации плановой работы на основании более полного учета влияния факторов внешней среды, условий функционирования и развития отрасли, прогноза наиболее вероятностных перспектив. Усиливаются стратегические компоненты планирования. Планы текущей деятельности строятся в соответствии с направлениями реализации стратегических целей. Формируется система планов, объединяющая различные уровни управления. Производится увязка плановых мероприятий с их ресурсным обеспечением. Продолжает широко использоваться программно-целевой подход для решения комплексных или межведомственных проблем. На этапе планирования определяются формы контроля и разрабатываются критерии оценки эффективности выполнения плановых мероприятий, используемых для их реализации механизмов управления. Необходимость интенсификации лечебно-диагностического процесса требует совершенствования инновационной деятельности в органах и учреждениях здравоохранения, организации ее на основах сегодняшних представлений о маркетинге, бизнес-планировании нововведений, организационных формах и методах внедрения. Повышение уровня лечебно-профилактической и консультативно-диагностической помощи сельскому населению в современных условиях предусматривает укрепление материально-технической базы и кадровых ресурсов сельского здравоохранения, развитие оптимальной модели медицинского обслуживания сельского населения в учреждениях здравоохранения на различных этапах оказания медицинской помощи и, в качестве дополнительной меры, использование выездных форм медицинского обслуживания целевого назначения. Таким образом, на учреждения здравоохранения (республиканскую, краевую, областную больницы, центральные районные больницы) делегирована одна из наиболее важных функций органа управления здравоохранением - разработка проектов планов деятельности подведомственной системы здравоохранения, организация, контроль и оценка их выполнения. В этом аспекте оказание организационно-методической помощи сельскому населению, в том числе и выездной помощи, являясь основными функциями оргметодотделов учреждений здравоохранения указанных уровней и полностью соответствующими области их компетенции, планируются самостоятельно, а процедура принятия плана отражает порядок, регламентированный для подразделений больницы. Описание (формула) метода: предлагается усовершенствованная система планирования организационно-методической работы ЛПУ областного уровня и ЦРБ, которая включает предложения по составу основных мероприятий, требования к оформлению плановых документов, процедуре принятия, а также описание механизмов их реализации и форм контроля выполнения. Содержание и структура плана по организационно-методической работе План организационно-методической работы (далее - План) представляет собой перечень конкретных заданий, определяет порядок, сроки, последовательность проведения мероприятий на планируемый период времени, устанавливает конкретных исполнителей и предусматривает ресурсное, в том числе финансовое, обеспечение планируемых мероприятий, его величину и источники инвестирования. План состоит из основной части и приложений. Основная часть плана включает разделы: 1. Развитие материально-технической базы здравоохранения. 2. Подготовка и повышение квалификации кадров. 3. Профилактическая работа. 4. Организация выявления социально значимой патологии. 5. Совершенствование диагностической, лечебной, реабилитационной помощи и внедрение современных технологий. 6. Санитарно-гигиеническое образование. 7. Научные исследования. 8. Контроль выполнения плана. Приложения должны представлять собой набор следующих документов: - Аналитическая справка о состоянии медицинской помощи населению и деятельности учреждений здравоохранения на момент разработки Плана. - Отчет о выполнении Плана и целевых программ за предыдущий год. - Концептуальные положения стратегического развития здравоохранения на перспективный период. - Перечень основных плановых показателей (ориентиров) и обоснование вероятности их достижения в планируемом периоде. - Проекты регламентирующих документов, необходимых для реализации плановых мероприятий. - Проекты новых целевых комплексных программ по решению проблем межведомственного характера. 1. Развитие материально-технической базы здравоохранения Раздел развития материально-технической базы здравоохранения охватывает мероприятия по укреплению и поддержанию в рабочем состоянии основных фондов учреждений здравоохранения (зданий, автотранспорта, систем обеспечения, технического и медицинского оборудования, инвентаря), а также перечень мероприятий в рамках реализации стратегии реструктуризации системы медицинской помощи. В качестве основных мероприятий по первому подразделу могут планироваться: - строительство новых учреждений, корпусов; - проведение капитального и текущего ремонтов зданий, помещений; - работы по благоустройству территории; - развитие парка автотранспорта; - техническое переоснащение и обновление устаревшего оборудования и др. Ко второму подразделу могут быть отнесены мероприятия по: - ликвидации (перепрофилированию) маломощных стационаров, не укомплектованных медицинскими кадрами, плохо оснащенных медицинских учреждений; - укреплению амбулаторно-поликлинического звена на основе открытия новых учреждений, кабинетов, приемов, развития новых форм обслуживания в поликлиниках; - внедрению стационарозамещающих технологий (дневные стационары, стационары дневного пребывания, стационары на дому); - дифференциации коечного фонда по интенсивности лечебно-диагностического процесса, созданию коек (отделений) сестринского ухода, хосписов, формированию учреждений или отделений медико-социального характера. Конкретизацию плановых заданий необходимо проводить в соответствии со стратегическими целями систем регионального и муниципального здравоохранения, нацеленных на переориентацию медицинской помощи со стационарного на поликлинический уровень. Следует обращать внимание на целесообразность не только укрепления, но и модернизации диагностической, лабораторной и реабилитационной базы амбулаторно-поликлинических учреждений, на открытие специализированных кабинетов по профилям врачебных специальностей, соответствующих реальной потребности населения, на изменение характера деятельности действующих кабинетов в соответствии с внедрением новых технологий медицинского обслуживания (амбулаторной хирургии, дневных специализированных стационаров, профилактических подразделений и т.д.). Актуальность проблемы снабжения лечебно-профилактических учреждений расходными материалами также обосновывает целесообразность отражения способов ее решения в плановых документах. 2. Подготовка и повышение квалификации кадров Этот раздел Плана включает перечень основных мероприятий по подготовке медицинских кадров и прочих специалистов системы здравоохранения (экономистов, бухгалтеров, техников по обслуживанию медоборудования и др.): - целевая подготовка специалистов на основе целевых заказов региональных и муниципальных органов управления; - повышение квалификации работников на центральных базах, в системе ГИДУВов, в заграничных медицинских центрах и прочих учебных учреждениях с отрывом от производства; - повышение квалификации без отрыва от производства на цикловых, прерывистых, очно-заочных курсах, семинарах; - проведение врачебных и сестринских конференций, съездов, совещаний; - организация конкурсов по профессии; - участие в организации работы научных обществ. Работа по подготовке кадров планируется оргметодотделами в согласовании с кадровыми службами здравоохранения в регионе (муниципалитете). 3. Профилактическая работа Планирование профилактической работы предусматривает формирование перечня мероприятий по следующим подразделам: - вакцинопрофилактика; - химиопрофилактика; - мероприятия в очагах инфекции; - мероприятия на сельскохозяйственных объектах (животноводческих, молочно-товарных фермах и т.п.). Все мероприятия, входящие в этот раздел Плана, проводятся в контакте с органами Госсанэпиднадзора в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями по установленному графику. 4. Организация выявления социально значимой патологии Мероприятия по организации выявления и диспансеризации населения с социально значимыми заболеваниями (туберкулезом; ВИЧ/СПИД; заболеваниями, передаваемыми половым путем (ЗППП); различными формами наркоманий; психическими расстройствами) включают: - ежегодное обследование контингентов, подлежащих периодическим осмотрам и диспансерному наблюдению; - ускоренное клиническое обследование лиц с выявленной патологией; - практическую помощь областных (районных) учреждений при обследовании населения районов; - регистрацию обследованных и полицевой учет выявленной патологии; - проведение систематических консультаций по выявлению заболеваний и оказание консультативной помощи по диагностике, лечению и реабилитации этой группы больных, в том числе в региональных, окружных и центральных специализированных учреждениях. План строится в разрезе вида патологии по перечисленным направлениям работы. 5. Совершенствование диагностической, лечебной, реабилитационной помощи и внедрение современных технологий В состав основных направлений организационных мероприятий этого раздела входят: - осуществление контроля за качеством диагностики и лечения по результатам консультаций, проводимых высококвалифицированными специалистами в региональных (муниципальных) учреждениях (подразделениях), а также при выездах в подведомственные учреждения здравоохранения; - регулирование взятия на диспансерное наблюдение и контроль контингентов диспансеризируемых больных; - организация централизованного контроля правильности оформления свидетельств о смерти. Планирование может осуществляться по объектам, подлежащим контролю (учреждения, службы, подразделения, специалисты), по формам контроля (проведению экспертной оценки медицинской документации), по показателям, характеризующим состояние процесса оказания помощи (выполнение индивидуальных планов лечения, обеспечение преемственной медицинской помощью, своевременной госпитализацией, консультацией, по обоснованности отбора больных для лечения в учреждениях другого уровня, на стационарозамещающие технологии), по активности медицинского вмешательства (оперативное лечение), по результатам (восстановление трудоспособности больных, своевременности направления на МСЭК) и в разрезе других показателей деятельности. Раздел внедрения освещает современные технологии профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, подлежащие внедрению в деятельность учреждений здравоохранения и соответствующие организационные мероприятии по внедрению. 6. Санитарно-гигиеническое образование Мероприятия, охватывающие санитарно-гигиеническое образование, могут включать: - создание, распространение, контроль деятельности, развитие различных организационных форм санитарного образования населения: "Университетов здоровья", "Школы здоровья" в поликлинических учреждениях, "Школ выздоравливающих" для стационарных больных; - подготовку профилированного санитарного актива по уходу за больными на дому, в первую очередь из числа родственников; - использование различных форм массового распространения гигиенических знаний среди населения (выступлений в СМИ, организацию выставок, публикацию образовательных материалов); - организацию встреч с медицинскими работниками (лекции, беседы, разъяснения, рекомендации); - распространение современных форм привлечения населения к здоровому образу жизни. 7. Научные исследования Планирование тематики научных исследований осуществляется в соответствии с прикладными задачами практического здравоохранения, которые могут включать отдельные вопросы общественного здоровья, оказания медицинской помощи и разработку стратегически важных направлений развития системы регионального (муниципального) здравоохранения. Процесс подготовки проекта Плана и процедура его принятия План разрабатывается с участием главных специалистов соответствующего уровня и по окончании разработки визируется ими. Целенаправленность планов и эффективность плановых заданий зависят от правильности постановки целей, выбора стратегий их достижения, концентрации усилий на выбранных приоритетах. Региональные приоритеты развития медицинской помощи населению определяются в соответствии с направлениями государственной политики в области охраны здоровья населения, с учетом региональных особенностей и ресурсных возможностей. Несмотря на различия по регионам, в большинстве субъектов РФ основные направления сходны: туберкулез; ВИЧ/СПИД; сахарный диабет; вакцинопрофилактика; безопасное материнство и детство. План организационно-методической работы республиканской, краевой, областной больницы, ЦРБ является структурной составляющей единого плана развития регионального (муниципального) здравоохранения, определяющего иерархическую систему перспективного и текущего планирования деятельности органов управления и учреждений здравоохранения региона (муниципалитета). Процедура принятия Плана включает его обсуждение на медицинском совете учреждения либо в качестве самостоятельного вопроса, либо в качестве составной части обсуждения итогов работы учреждения, хода выполнения целевых программ за истекший период. Регламент процедуры принятия Плана предусматривает обязательное участие в обсуждении представителей аппарата органа управления здравоохранением соответствующего уровня, а для ЦРБ - представителей администрации района. Оптимальным уровнем заслушивания для региональных учреждений является коллегия органа управления здравоохранением, если план касается только медицинских мероприятий, и правительство региона, если План комплексный. После обсуждения План комплексный утверждается руководителем (заместителем) администрации соответствующего уровня, а если план внутриведомственный, то - руководителем соответствующего органа управления здравоохранением. Утвержденный План является руководящим документом, обязательным для исполнения. 8. Контроль за выполнением плана Текущий контроль по количественным и качественным критериям за исполнением Плана осуществляет оргметодотдел (кабинет) составившей его организации. Разделы плана, в которых приводится перечень мероприятий, уровни их исполнения, сроки, ответственные, даты планируемого исполнения, целесообразно дополнять графами для даты реального исполнения и затрат на их проведение. Для контроля используют данные государственной статистической отчетности. Ее верифицируют на местах кураторы районов в ходе плановых выездов. Прозрачность деятельности обеспечивается одновременным гласным заслушиванием куратора и лиц, ответственных за проведение запланированных мероприятий. Методически результативнее заслушивать не один район по максимально возможному числу вопросов, а несколько районов по одному вопросу. Это позволяет разносторонне осветить проблему и выбрать оптимальные подходы к ее решению, вытекающие из накопленного практического опыта. Важным инструментом контроля служит полугодовое (в зависимости от важности вопроса) промежуточное заслушивание исполнения Плана в аппарате управления здравоохранением области и администрацией территории. В качестве примеров частных вопросов заслушивания можно привести следующие: - организация и результативность осмотров населения и диспансеризации; - лечение больных хроническими заболеваниями; - проведение противоэпидемических мероприятий; - о роли областных учреждений как организационно-методических центров; - информация о методических пособиях; - анализ работы учреждений и т.д. Итоговый отчет о выполнении плана Итоговый отчет о выполнении плана составляется либо в табличной, либо в описательной форме по его разделам и включает следующие рубрики: - плановые решаемые задачи; - исходные показатели на начало планируемого периода; - проведенные мероприятия (а, б, в и т.д.); - результаты текущего года; - оценка эффективности. По отчету составляется пояснительная записка с анализом достигнутых результатов, а при отсутствии или недостаточной результативности принятых мер с анализом причин, критической оценкой дефектов проведения мероприятий и возможных мер по повышению их качества. Отчет о выполнении мероприятий по Плану организационных мероприятий подразделениями учреждения, осуществляющими курацию подведомственных лечебно-профилактических учреждений, предоставляется по требованию организационно-методического отдела (кабинета) в установленные сроки согласно профилю отделения с указанием исполнителей по следующим аспектам: - подготовка вопросов для заслушивания на совещаниях, коллегиях аппарата управления (плановые/внеплановые, уровень); - написание конъюнктурных обзоров по профилю подразделений; - выпуск методических материалов по зоне курации (какие); - педагогическая работа (курсы, семинары, лекции, индивидуальная подготовка специалистов); - командировки в курируемые территории (куда, цель, длительность, плановые/внеплановые, бригадные/индивидуальные, какая оказана помощь); - участие в совещаниях, конференциях, съездах и т.д. (каких, тема выступления, уровень региональный, межрегиональный, международный). При анализе хода выполнения плана стремятся не столько к постановке новых задач, сколько к определению результативности уже известных подходов к решению поставленных. Организационно-методическая помощь учреждениям здравоохранения Организационно-методическую деятельность осуществляют ведущие (головные) учреждения федерального, регионального и районного уровней здравоохранения и состоит она в оказании практической помощи курируемым службам и учреждениям здравоохранения по широкому профилю вопросов, касающихся организации и повышения качества лечебно-диагностического процесса, улучшения профилактики, технологического совершенствования деятельности, оптимизации управления, в том числе повышения уровня планирования. Учреждения федерального подчинения оказывают плановую помощь в первую очередь учреждениям регионального уровня, но в случае необходимости и на уровне районов. Ведущие учреждения регионального уровня оказывают организационно-методическую помощь муниципальным учреждениям, практически помогают как ЦРБ (межрайонным центрам), так и учреждениям первичной медицинской помощи. Диагностическая, лечебная и реабилитационная медицинская помощь обратившимся в учреждения больным регулируется должностными инструкциями соответствующих подразделений и правилами внутреннего распорядка учреждения. Планом организационных мероприятий координируется организационная, методическая и практическая помощь, оказываемая сотрудниками всех подразделений учреждения курируемым учреждениям как непосредственно на базе учреждения, так и при выездах на места. В нем очерчен круг обязанностей при выполнении собственной работы отдела (кабинета). Оргметодотдел (кабинет) ведущего (головного) ЛПУ призван решать в основном три крупных блока задач: 1. Формирование из сотрудников учреждения комиссий и выездных бригад. Организация планового выезда кураторов и бригад кураторов в районы территорий, межрайонные центры для организационной, методической, консультативной и практической помощи; заслушивание их отчетов, учет проведенной работы, создание и поддержание в рабочем состоянии порайонной картотеки рекомендаций. 2. Разработка материалов стратегического (программы), оперативного (планы), директивного значения (приказы) для аппарата управления регионального (для региональных учреждений) или районного уровня (для ЦРБ): - по контролю хода выполнения директивных документов аппарата управления федерального, регионального, районного, муниципального уровней; - по организационному обеспечению работы муниципальных советов, комиссий (совместно с администрацией учреждения, выделенными ответственными); - по популяризации передового опыта оздоровления населения (совместно с ведущими специалистами). 3. Составление сводного годового отчета, анализ его, оформление заключений по итогам работы, конъюнктурных обзоров, сборников основных показателей работы медицинских учреждений и здоровья населения (с участием ведущих специалистов). Организация выездной медицинской помощи жителям сельских районов Малая плотность сельского населения, занятость личным подсобным хозяйством, сезонность и срочность основных сельскохозяйственных работ, удаленность врачебной (особенно специализированной) помощи от мест проживания больных, слабое развитие транспортных коммуникаций при значительных расстояниях, высокая стоимость проезда - все это снижает уровень обращаемости и госпитализации сельского населения. Неудовлетворительные условия труда в аграрном секторе, в большинстве производств не отвечающие санитарно-гигиеническим требованиям из-за несоблюдения санитарных норм и правил, способствуют возникновению заболеваний, что при низкой выявляемости и недостаточном лечении приводит к развитию запущенных случаев, хронизации патологии, высокой смертности населения. Чаще, чем в городах, на селе встречаются бруцеллез, кишечные инфекции, болезни опорно-двигательного аппарата, заболевания органов дыхания (пылевой бронхит), вибрационная болезнь. Отсюда следует необходимость активизации выездных форм организационной, консультативной и практической помощи со стороны областных и межрайонных учреждений. При этом следует учитывать длительный отрыв квалифицированных специалистов от исполнения своих обязанностей по основной работе, неустроенность их быта при выезде, ненормированный рабочий день. Экстренную и неотложную помощь больным со сложной патологией, в частности, требующей оперативных вмешательств, оказывает круглогодично отделение экстренной и планово-консультативной помощи областных (краевых, республиканских, окружных) больниц или Центра медицины катастроф средствами санитарной авиации (самолет, вертолет) или закрепленным автотранспортом. На 27% сельских жителей в населении приходится более 67% больных, обслуживаемых санитарной авиацией. Среднереспубликанский показатель составляет 1,7 выездов на 1000 сельского населения, максимальный уровень достигает 4,4. Плановая помощь оказывается специалистам ЦРБ, врачами-кураторами, специалистами больниц и консультативных поликлиник субъектов РФ. Для оказания помощи сельским ЛПУ приказом органа управления региональным здравоохранением за районными и городскими ЛПУ закрепляются как штатные, так и внештатные специалисты областных (краевых, республиканских) учреждений - больниц (взрослых и детских), родильного дома, диспансеров, центров борьбы со СПИДом и медицинской профилактики, госсанэпиднадзора, а также межрайонных диагностических и лечебных центров. Объем и характер плановой помощи учреждениям здравоохранения по обслуживанию сельского населения зависит от типа курирующего учреждения и его финансовых возможностей. Оказание высококвалифицированной специализированной помощи обеспечивается силами отделений экстренной и планово-консультативной помощи областных клинических больниц. Все эти структуры оказывают помощь ЦРБ, районным больницам, участковым больницам, сельским врачебным амбулаториям, ФАПам и фельдшерским пунктам, больницам сестринского ухода, районным станциям скорой помощи. Содержание помощи, которую оказывают областные учреждения районным, составляют: - координация управления здравоохранением; - реализация стратегических решений аппарата управления здравоохранением; - систематизация организационно-методической работы муниципальных систем здравоохранения; - практическая помощь руководству и специалистам ЦРБ, другим учреждениям муниципального уровня; - укрепление внутриведомственного контроля качества медицинской помощи; - усиление экспертной работы всех уровней; - проведение семинаров и т.д. Основные задачи кураторов при выезде в районы заключаются в том, чтобы определить, как исполняются соглашения между администрацией муниципального образования и органом управления здравоохранением региона в области охраны здоровья населения; решения коллегий и приказы; как соблюдается охранный режим в ЛПУ района. Куратор оказывает организационно-методическую помощь и внедряет стандарты медицинской помощи, организует контроль за их соблюдением. Главные специалисты региональных учреждений должны внедрять современные технологии и распространять передовой опыт. Кроме выездов главных специалистов, курация сельских ЛПУ осуществляется специалистами областных учреждений и кафедр высших образовательных учреждений медицинского профиля. В субъектах РФ применяются разнообразные организационные формы помощи со стороны учреждений регионального подчинения лечебно-профилактическим учреждениям районов. Деление оказываемой помощи по видам условно. Можно говорить лишь о превалировании того или иного компонента: экспертно-консультативного, организационно-методического или непосредственно практического участия в лечебно-диагностическом процессе. Консультативная помощь по вопросам диагностики, лечения и реабилитации больных оказывается в поликлиниках ЦРБ, в участковых больницах, на дому, в стационаре. Заслуживает внимания опыт Новосибирской области по организации круглосуточной поддержки Центром дистанционной электрокардиографии на базе областной больницы диагностической и консультативной работы во всех районах области и части участковых больниц. В Ставропольском крае на базе межрайонных сурдокабинетов и в крупных ЦРБ работают выездные бригады специалистов центров сурдологии, слухопротезирования и фониатрии клинической больницы. Организационно-методическая помощь оказывается главными штатными и внештатными специалистами областного (краевого, республиканского, окружного) уровня. К выездной работе привлекаются самые опытные, высококвалифицированные специалисты. По заданиям аппарата управления области (края, республики, округа) в ходе подготовки медицинских советов, выездных коллегий, совещаний, конференций контролируется качество медицинской помощи сельскому населению в муниципальных учреждениях (ЦРБ, УБ, ФАПах); изучается материально-технический и кадровый потенциал, возможности лицензирования служб ЦРБ; контролируются результаты реагирования на жалобы населения. Параллельно оказывается и методическая помощь. Оправдывают себя выездные больничные медицинские советы с участием глав Администраций и медицинской общественности районов, на которых обсуждаются результаты экспертной оценки деятельности служб района по унифицированной методике, а также организуется консультативный прием больных специалистами областных учреждений. В целях повышения качества сестринского дела, обеспечения нормативных актов с участием представителей областного Совета сестер организуются конференции, межрайонные смотры (например, в Курской области). С участием преподавательского состава кафедр медицинских институтов, академий, университетов проводятся выездные конференции, в т.ч. научно-практические, семинары, совещания. В ходе оказания преимущественно практической помощи организуются комплексные, целевые, профилактические осмотры и диспансеризация населения, осуществляются экспедиционные выезды. Специалисты ЦРБ ежемесячно осматривают население, обслуживаемое участковыми больницами и ФАПами. Практическое значение имеет участие специалистов областных учреждений в работе призывных комиссий. В Ставропольском крае накоплен опыт обслуживания лиц, привлекаемых к уборке урожая. В период полевых работ на селе за полевыми станами закрепляются выездные бригады для профилактических осмотров механизаторов, полеводов, санитарно-просветительной работы по предупреждению травматизма, отравлений, инфекционных заболеваний. Ежемесячно по графику выезжают бригады врачей Перинатального центра Липецкой области для осмотра женщин фертильного возраста с факторами риска и беременных. Важное практическое значение имеют плановые хирургические операции, в т.ч. амбулаторные, отбор больных на дообследование и лечение во взрослых и детских областных учреждениях. Возможные формы выездной работы: - индивидуальные выезды специалистов нередко внеплановые - по заявке муниципального ЛПУ; расширяется практика экстренного вызова необходимых специалистов по заявке главного врача учреждения за счет принимающей стороны; - выезды бригад из 2 - 5 специалистов (взрослых и детских), которым отдается предпочтение при плановой работе, так как они более рентабельны по сравнению с индивидуальными выездами; в структуре выездов - бригадных 77% против 23% - индивидуальных; - передвижные (выездные) амбулатории (поликлиники): сформированные в их структуре бригады обслуживают взрослых больных и детей согласно плана, утвержденного главным врачом и согласованного с территориальными органами управления здравоохранением. Эта форма обслуживания населения прочно утвердилась. Бригада из 5 - 7 специалистов комплектуется с учетом пожеланий районов и работает в среднем четыре дня (первый и четвертый - в ЦРБ, по одному - в участковых больницах). Население заранее оповещается о составе бригады через средства массовой информации (районные газеты, радио), через фельдшеров. В Воронежской области в структуре плановой выездной помощи консультации составляют 84,7%; участие в межрайонных конференциях, семинарах, совещаниях - 6%; учебно-методическая помощь - 4%; по заданиям главного управления здравоохранением - 2,2%; проведение комплексных проверок - 1,75%; лицензирование ЛПУ - 1,3%. Одиночных выездов - 33,8%. Удельный вес выездов главных внештатных специалистов составил 6,2%. В среднем численный состав выездных бригад состоит из 5 - 6 человек: специалисты терапевтического, хирургического, педиатрического, акушерско-гинекологического, параклинического профилей, по организационно-методической работе, невролог, офтальмолог. Состав бригады специалистов комплектуется с учетом интересов района, в случае необходимости расширяется за счет других специалистов, в частности фтизиатров, дерматовенерологов и др. При подготовке к плановому выезду в районы области проводится анализ эпидемической ситуации в районе; изучение качества и эффективности амбулаторно-поликлинической помощи, в частности сельскому населению, по уровням (областные учреждения, ЦРБ, сельские врачебные амбулатории); оценка обеспеченности кадрами врачей и сестринского персонала, их квалификации. В районах области до приезда бригады формируется поток больных, преимущественно диспансерной группы, а также группы для получения оперативной помощи у окулиста, травматолога, онколога из расчета 2 - 3 операции за выезд. Необходимо оснащение выезжающих бригад оборудованием для обследования и лечения взрослых и детей. В ходе выезда осматриваются больные в центральной районной больнице, а при необходимости - на ФАПах, в сельских врачебных амбулаториях и участковых больницах. Длительность командировочной работы колеблется от нескольких часов до 10 суток, в среднем составляя 2, 4 дня. По данным Самарской области, каждый специалист за два дня работы имеет возможность проконсультировать от 30 до 50 человек. При этом по данным республики Хакасия, консультация специалиста выездной бригады обходится в 2,5 раза дороже консультации того же специалиста, но в консультативной поликлинике. Все более широкое применение находит практика замещения по заявке главного врача соответствующего ЛПУ длительно (от 7 до 35 дней) отсутствующих специалистов ЦРБ, в основном хирургического профиля (отпуск, учеба, специализация). Работники ЦРБ по плану - графику оказывают помощь населению, закрепленному за участковыми больницами, врачебными амбулаториями, ФАПами. Бригады комплектуются врачами ЦРБ так, чтобы обеспечить в год от 6 до 12 выездов в сельский район; в состав их чаще всего входят педиатр, гинеколог, терапевт, невролог. В ходе выездов специалистами ЦРБ оказывается, прежде всего, консультативная помощь, в первую очередь, беременным и детям. Число консультаций обычно колеблется от 25 до 30 на один выезд. Особого внимания требует диспансерное наблюдение за больными язвенной болезнью, сахарным диабетом, гастритом, нефритом, ревматическими заболеваниями сердца, ревматоидным артритом и т.д. Целенаправленный выезд бригады 2 - 3 раза в год позволяет осмотреть практически всю диспансерную группу. В ходе выезда также производится отбор больных для терапевтического и оперативного лечения в ЦРБ и в областных учреждениях, а в ряде случаев оказывается практическая помощь непосредственно на месте. В обязательном порядке анализируется работа сельских медицинских работников, контролируется ход диспансерного наблюдения, ход лечения после предыдущей консультации, а также даются рекомендации по совершенствованию медицинской помощи. Внедрение телекоммуникационных технологий позволяет использовать новые принципы передачи медицинской информации между клиническими центрами и ЦРБ, способствует развитию интернет-технологий. Перспективное значение этого направления для здравоохранения несомненно, хотя организационный опыт внедрения и использования его только накапливается. Возможна и такая форма работы, как выездные фельдшерские пункты, чтобы обеспечить в малонаселенных пунктах наблюдение за больными в стационарах на дому, доставить больным необходимые медикаменты. При оценке характера и объема организационно-методической помощи учитываются: а) информационно-аналитическая помощь в подготовке, издании и распространении различных материалов: методических рекомендаций, информационных писем, сборников показателей здоровья и работы, бюллетеней; подготовки справочных материалов по запросу вышестоящих организаций; информации для санитарного просвещения населения и больных через СМИ, в т.ч. внутрибольничных, с помощью специальных стендов; б) консультативные приемы и участие в профилактических осмотрах населения раздельно взрослых и детей, отдельно по участвовавшим в оказании помощи специалистам, районам и числу выездов; учитывается и число обследованных с инструментальными методами (эндоскопия, УЗИ, ЭКГ и т.д.). Технический отчет специалистов составляется по разделам: - осмотрено всего; - из них выявлено заболевших; - в т.ч. с впервые в жизни установленным диагнозом; - по месту жительства рекомендовано лечение амбулаторное; - по месту жительства рекомендовано лечение стационарное; - направлено в областные поликлиники на дообследование; - направлено в областные поликлиники на диспансерный учет; - направлено в областные стационары. Эффективность использования метода Рекомендации представляют собой обобщение опыта организационно-методической и выездной работы 42 административных территорий Российской Федерации и Южного окружного медицинского центра Министерства здравоохранения Российской Федерации с 24 филиалами. В ходе анализа установлено, что среди основных проблем организационно-методической работы по охране здоровья населения административных территорий Российской Федерации актуальна проблема квалификации кадров организаторов-методистов. Появление ее связано как с дефектами базовой подготовки и усовершенствования, так и с нехваткой информационно-методических материалов по специальности. Серьезные объективные трудности в организации выездной помощи муниципальным и районным учреждениям усугубляются недостатками организации, в частности, недостаточной преемственностью выездной работы специалистов областных учреждений различного профиля из-за несовершенства координации их деятельности в районах. Выявлены существенные резервы повышения организационной работы. Так, если в среднем на организационно-методическую работу расходуется 0,48% финансового обеспечения учреждения, то в ряде территорий финансирование гораздо выше (почти вдвое), свидетельствуя о признании значимости этой деятельности (республики Бурятия, Удмуртия, Хакасия; Камчатская, Ульяновская области, Ямало-Ненецкий АО). Установлена структура расходов на организационно-методическую работу, ориентировочный уровень обслуживания сельского населения санитарной авиацией; внесены предложения по формированию выездных бригад, длительности выездной работы. Все это позволяет повысить качество, оперативность и доступность медицинской помощи, в первую очередь, сельскому населению. Так, бригада в составе 6 специалистов ГУЗ Воронежской областной технической больницы N 1 планово по графику выезжает с кратностью 1 раз в неделю на грузопассажирском автомобиле "Газель" на расстояние от 50 до 300 км в среднем на один день. При отдаленности района длительность командировки определяется временем нахождения в дороге и объемом предстоящей работы. Многопрофильные бригады в среднем из 4 сотрудников Южного окружного медицинского центра Министерства здравоохранения Российской Федерации выполняют до 7 выездов в год дальностью 500 км в подведомственные лечебно-профилактические учреждения Азово-Волжско-Донского водного бассейна для оказания плановой консультативной помощи в среднем на 2 дня. Приложение 1 ПАПКА КУРАТОРА МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И РАЙОНОВ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ТЕРРИТОРИЙ Досье на муниципальные и районные учреждения здравоохранения включает разделы: 1. Оценка здоровья населения города, района. В разделе сосредоточена информация о демографической ситуации в районе, показатели деятельности муниципального органа управления здравоохранением; показатели деятельности муниципального органа управления здравоохранением по данным годового отчета. Материалы предыдущих проверок, рекомендаций. Письменные обращения граждан. 2. Материально-техническая база. Структура муниципального здравоохранения. Состояние учреждений. Перспективы медико-технического оснащения. Адаптация положений концепции развития здравоохранения на уровне города, района. 3. Соблюдение охранного режима ЛПУ. В разделе отражены результаты проверок состояния зданий и его помещений на наличие подозрительных посторонних предметов, возможности въезда постороннего транспорта; проверка целостности и сохранности пломб и печатей, замков в неиспользуемых помещениях. Фиксируется сдача в аренду зданий, сооружений и помещений ЛПУ. Уточняется взаимодействие с органами УВД в части оповещения о случаях проникновения посторонних лиц на территорию или в помещения ЛПУ; выявления лиц, находящихся на стационарном лечении, чья личность не подтверждена документами; обращения в ЛПУ лиц с травмами и ранениями, не исключающими криминального происхождения, корректировки и инструктажа дежурного персонала учреждения. На случай возникновения чрезвычайных ситуаций проверяется круглосуточная готовность ЛПУ к оказанию помощи пострадавшим с травмами и ожогами, наличие неснижаемого запаса медикаментов и расходных материалов; состав, адреса и телефоны бригад усиления дежурной службы, порядок оповещения и сбора сотрудников в ЛПУ. Наконец уточняется наличие приказа по больнице об ограничении свиданий больных с родственникам до 18 часов. 4. Обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками. Особое значение имеют вопросы: укомплектованность административного аппарата; работа с резервом; наличие должностных инструкций сотрудников (обязанности, права, круг ответственности); предоставление жилья медработникам; контроль плана повышения квалификации персонала (конференции, семинары, курсы усовершенствования). 5. Наличие организующих приказов и контроля за их исполнением. 6. Состояние противопожарной безопасности (наличие приказа, плана противопожарных мероприятий, инструкций, проведение инструктажа, наличие средств пожаротушения). 7. Соблюдение техники безопасности: создание аттестационной комиссии по охране труда; наличие журнала вводного инструктажа при приеме на работу; инструкций; замера сопротивления заземляющего контура и изоляции электропроводки; наличие приказа на работников, ответственных за электрохозяйство; эксплуатация кислородного хозяйства под давлением. 8. Работа с администрацией города, района по охране здоровья населения. Результативность межведомственных комиссий по социально обусловленным заболеваниям. 9. Выполнение решений коллегии территориального органа управления здравоохранением. 10. Организационно-методическая работа. В разделе приводятся данные о распределении обязанностей между должностными лицами; информационное обеспечение учреждения; работа медсовета; контроль за исполнением директивных документов; показатели и анализ деятельности учреждения за три года; наличие утвержденного плана основных мероприятий учреждения на текущий год с приложениями (проведение медсовета, врачебных конференций, внедрение новых технологий, работа выездных бригад); работа с рекомендациями специалистов областных учреждений, в т.ч. по реализации Концепции развития здравоохранения области; контроль за выполнением действующих приказов. 11. Соблюдение стерилизационно-дезинфекционного режима в учреждении. 12. Лечебно-профилактическая помощь. Содержит материалы, позволяющие оценить: а) качество и доступность амбулаторно-поликлинической помощи: - внедрение новых технологий и форм медицинского обслуживания (дневные стационары, стационары на дому, стационар дневного пребывания); - работа отделений профилактики и реабилитации, перепрофилирование коек участковых больниц в отделения сестринского ухода, для лечения больных по медико-социальным показаниям, врачебных амбулаторий с дневным стационаром; своевременность перевода больных, нуждающихся в медико-социальной помощи в дома-интернаты; - режим работы учреждения; предоставление платных услуг населению, предприятиям, организациям; - преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных между поликлиникой и стационаром; - реструктуризация коечного фонда стационара; - оснащение стационара диагностическим и лечебным оборудованием; - система помощи при неотложных состояниях, госпитализации и выписки больных; - организация лекарственного обеспечения; - организация реанимационной помощи женщинам и детям, анализ показателей материнской и детской смертности; б) систему контроля за оборотом наркотических средств: приказ, допуск МВД, хранение, журнал учета наркотических лекарственных средств и психотропных веществ согласно требованиям МЗ РФ; прием и уничтожение использованных ампул, работа комиссии по использованию наркотических и психотропных веществ; работа со специальными рецептурными бланками. 13. Организация качества работы скорой и неотложной медицинской помощи. 14. Организация работы муниципального органа управления здравоохранением в условиях ОМС и ДМС: - протоколы лицензионно-аккредитационной комиссии, план и исполнение рекомендаций; - контроль сроков и качества лечения застрахованных; - постатейное ежемесячное использование средств бюджета и ОМС. 15. Внедрение стандартов объема и качества оказания медицинской помощи на различных этапах и уровнях ЛПУ города, района. 16. Работа клинико-экспертной комиссии. 17. Работа вспомогательных служб (прачечная, связь, транспорт). 18. Санитарное состояние учреждений здравоохранения. 19. Выводы и предложения. Примечание: При разработке Приложения 1 использован Приказ МЗ Саратовской области N 101-п от 20.01.2001 "О курации муниципальных учреждений здравоохранения городов" и районов области, областных ЛПУ Министерством здравоохранения на 2001 год". Приложение 2 ОТЧЕТ О ПЛАНОВОМ (ВНЕПЛАНОВОМ) ВЫЕЗДЕ КУРАТОРА (СПЕЦИАЛИСТА) ДЛЯ ОКАЗАНИЯ МЕТОДИЧЕСКОЙ И ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ МУНИЦИПАЛЬНЫМ, РАЙОННЫМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1. ФИО, должность, место работы. 2. Дата выезда. 3. Населенный пункт, учреждение, которому оказана помощь. 4. Цель выезда: внедрение новых методик, технологий; обучение; практическая помощь; проведение осмотров. 5. Результаты: заполняются в соответствии с рубриками Папки куратора в рамках компетенции специалиста. Характер помощи по разделу: - организационно-методической работы включает результаты проверок амбулаторных, стационарных учреждений, скорой медицинской помощи по статистическим показателям, по ведущейся документации, стандартам ведения больных и т.д.; - лечебно-консультативной работы - указывается число проконсультированных по возрастным группам, отрасли, проведенных операциях, манипуляциях, пособиях; - педагогической работы - отмечаются вид ее: лекция, конференция, семинары, практические занятия; тема, число участников. 6. Рекомендации. Отчет составляется в двух экземплярах и заверяется подписями командированного специалиста и руководителей учреждения, которому оказывалась помощь. Один экземпляр остается в ЛПУ для реализации рекомендаций, другой передается в оргметодотдел учреждения, направившего сотрудника в командировку.
